Медицинская документация
Учетная форма N 164/у
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "18" июня 2014 г. N 290н
Заключение
о результатах медицинского освидетельствования
граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку
(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей
от "__" _____________ 20__ г.
1. Выдано _____________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации)
2. Наименование органа, куда представляется заключение ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить
(удочерить), взять под опеку
(попечительство), в приемную или патронатную
семью детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей)
4. Пол (мужской/женский) ______________________________________________
5. Дата рождения ______________________________________________________
6. Адрес места жительства _____________________________________________
____________________________________________________________________
7. Заключение (ненужное зачеркнуть):
Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не
может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью <*>.
Председатель врачебной комиссии: ______________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________ _______________________ ______________
(подпись) (дата)
М.П.
<*> Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. N 117 "Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 36, ст. 4577).